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缶サンプルご注文フォーム

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● ご注文内容

商品名
数量: 個

● 商品の状態

どちらもご希望の場合は、ページ下部の「備考欄」に商品状態と数量をご記入ください。

未封状態: 蓋を取り付けていない未封状態
製缶済み: 中身が空で製缶済みの状態

● お支払い方法

▼前払い

クレジットカード決済: 手数料無料

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銀行振込: 手数料お客様負担

三井住友銀行伏見支店
普通口座 1483089
口座名義：モクソンネット
郵便振替: 手数料お客様負担

口座番号：00940-6-55090
口座名称：モクソンネット

● 配送

送料800円（税込）
北海道・沖縄・離島宛ては1,400円（税込）

配送便: 業者宅配便
配達希望時間

● 配達日指定

手数料無料

指定可能日：ご注文日から7日以降60日以内
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配達希望日

● ご依頼者の情報

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氏名（漢字）: （記入例：山田　太郎）
氏名（ふりがな）: （記入例：やまだ　たろう）
会社・団体名: （個人の場合は記入不要）
お届け区分: 自宅会社・団体
郵便番号: （記入例： 611-0043）
住所１（番地まで）
住所２（建物名・号室）
電話番号: （記入例： 0774-45-3888）
メールアドレス: （半角英数）

● 配達先別配送

お届け先がご依頼者と異なる場合はご記入ください。

氏名（漢字）: 様
（記入例：田中　花子）
氏名（ふりがな）: 様
（記入例：たなか　はなこ）
お届け先区分: 自宅会社・団体
郵便番号: （記入例： 611-0043）
住所１（番地まで）
住所２（建物名・号室）
電話番号: （記入例： 0774-45-3888）

● 備考

※ご意見・ご要望などがあれば、ご記入ください。

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